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杏运平台學生醫療救助申請審批表
發布日期：2024-05-30 瀏覽次數🕦： 114
杏运平台學生醫療救助申請審批表
申請人姓名 | 性別 | 班級 | 出生年月 | ||||||||||||
家 庭 地 址 | 所屬院系 | ||||||||||||||
聯系電話 | 身 份 證 號 碼 | ||||||||||||||
疾病 名稱 | 花費金額（元） | 院系補助 金額（元） | |||||||||||||
大學生醫保 支付（元） | 商業保險 支付（元） | 自費金 額（元） | |||||||||||||
家 庭 成 員 簡 介 | 姓名 | 稱謂 | 工作單位 | 月收入（元） | |||||||||||
申請理由 申請人簽名： 申請日期 年 月 日 | |||||||||||||||
輔導員意見 | 輔導員簽名： | 系意見 | 系主任簽名👨👧👧： 單位（公章） 年 月 日 | 救助基金領導小組意見 | 救助金額🫲🏿：元 單位（公章） 簽名🗽： 年 月 日 | ||||||||||
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